Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego za wypadek podczas pracy zdalnej - zasady przyznawania

Przepisy Kodeksu pracy dopuszczają możliwość zdalnego, poza miejscem prowadzenia działalności przez pracodawcę, wykonywania pracy przez pracownika. Takim miejscem jest najczęściej adres zamieszkania pracownika, ale może to być również inne miejsce uzgodnione z pracodawcą. Świadczenie pracy w tym trybie nie eliminuje ryzyka wystąpienia wypadku i uznania go za wypadek przy pracy. Uznanie zdarzenia za wypadek przy pracy zdalnej przyznaje pracownikowi prawo do świadczeń z tego tytułu (zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego) w wysokości 100% podstawy wymiaru.

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego przysługuje pracownikowi, który w wyniku zdarzenia uznanego za wypadek przy pracy, również podczas wykonywania pracy w trybie zdalnym, stał się niezdolny do świadczenia pracy. 

Prawo do tego zasiłku ma również pracownik, którego niezdolność do pracy wynika z późniejszych następstw uznanego wcześniej wypadku przy pracy. Zasiłki z tytułu niezdolności do pracy będącej wynikiem takiego wypadku zawsze finansuje ZUS z ubezpieczenia wypadkowego. 

Ponadto pracownik poszkodowany w wyniku wypadku przy pracy może ubiegać się od ZUS o jednorazowe odszkodowanie, jeżeli wystąpi w tej sprawie z wnioskiem do płatnika składek.

Nabycie prawa do zasiłku z powodu niezdolności do pracy powstałej w wyniku wypadku przy pracy

Zasadą jest, że pracownik nabywa prawo do zasiłku chorobowego (a także wynagrodzenia chorobowego) po upływie określonego okresu zatrudnienia (ubezpieczenia). Jest to tzw. okres wyczekiwania. Zasadniczo stanowi go upływ 30 dni podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Od tej zasady jest wyjątek. Dotyczy on m.in. osób, których niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy. Pracownicy, którzy ulegną takiemu wypadkowi, mają prawo do zasiłku chorobowego od pierwszego dnia zatrudnienia (nie przysługuje im wynagrodzenie chorobowe).

Zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego wynosi 100% podstawy wymiaru i pracownik ma do niego prawo przez okres nie dłuższy niż 182 dni lub, w przypadku pracownicy w ciąży bądź niezdolności do pracy z powodu gruźlicy, przez 270 dni. Jeśli przyczyną niezdolności do pracy jest wypadek przy pracy, a zasiłek chorobowy przysługuje z więcej niż jednego tytułu, z każdego z nich pracownik ma prawo do zasiłku w ww. wysokości i jest on w tych przypadkach finansowany z ubezpieczenia wypadkowego.

Mimo objęcia pracownika ubezpieczeniem chorobowym i wypadkowym w przypadku niezdolności do pracy z powodu wypadku przy pracy nie ma możliwości jednoczesnego pobierania dwóch odrębnych świadczeń. W takiej sytuacji pracownikowi przysługuje zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego. 

Podstawa wymiaru zasiłku z ubezpieczenia wypadkowego

Podstawę wymiaru zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone pracownikowi za okres 12 miesięcy kalendarzowych ubezpieczenia u pracodawcy, u którego przysługuje zasiłek, poprzedzających miesiąc powstania niezdolności do pracy. Wynagrodzenie to jest przychodem pracownika stanowiącym podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe, po odliczeniu potrąconych przez pracodawcę składek na ubezpieczenie emerytalne, rentowe oraz chorobowe, finansowanych ze środków pracownika, tj. co do zasady 13,71%.

Jeżeli ubezpieczenie trwało krócej niż 12 miesięcy kalendarzowych, podstawę wymiaru zasiłku chorobowego stanowi przeciętny miesięczny przychód z faktycznego okresu ubezpieczenia i za pełne kalendarzowe miesiące ubezpieczenia.

Brak prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego 

Ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia lub zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. 

Świadczenia nie przysługują także ubezpieczonemu, który, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku. W sytuacji gdy ubezpieczony odmówi poddania się badaniu, mającemu na celu ustalenie zawartości alkoholu, środków odurzających albo substancji psychotropowych w organizmie, lub przez swoje zachowanie uniemożliwi przeprowadzenie takiego badania, prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego nie będzie przysługiwało. Przyznanie prawa do tego zasiłku może nastąpić, jeżeli ubezpieczony udowodni, że zaszły przyczyny uniemożliwiające poddanie się wskazanemu badaniu. Koszty badań zwracane są przez ZUS płatnikowi składek kierującemu ubezpieczonego na badanie. Jeżeli jednak zostanie ustalone, że ubezpieczony, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających albo substancji psychotropowych, przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, będzie on ponosił koszty tych badań.

ZUS odmawia ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w przypadku:

• nieprzedstawienia protokołu powypadkowego,
• nieuznania zdarzenia za wypadek przy pracy w protokole powypadkowym,
• gdy protokół powypadkowy zawiera stwierdzenia bezpodstawne.

Odmowa przyznania zasiłku w tych przypadkach ma formę decyzji. Jeżeli zachodzą okoliczności pozbawiające prawa do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym przysługuje prawo do świadczeń z tego ubezpieczenia.

Oznacza to, że zamiast zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100% podstawy wymiaru będzie im przysługiwał zasiłek chorobowy z ubezpieczenia chorobowego w wysokości 80% podstawy wymiaru.

Jednorazowe odszkodowanie z tytułu wypadku przy pracy

Pracownik, który uległ wypadkowi przy pracy, lub uprawniony członek rodziny po pracowniku zmarłym w wyniku takiego wypadku, może złożyć płatnikowi składek wniosek o jednorazowe odszkodowanie. Prawo do niego ustala, i wypłaca je, ZUS.

Po otrzymaniu wniosku od pracownika płatnik kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu pracownika spowodowanego wypadkiem przy pracy. Należą do niej w szczególności protokół powypadkowy czy zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza, pod którego opieką znajduje się pracownik. Po zakończeniu przez pracownika leczenia i rehabilitacji pracodawca przekazuje wniosek wraz ze skompletowaną dokumentacją jednostce organizacyjnej ZUS właściwej ze względu na miejsce zamieszkania pracownika. Na tej podstawie zostanie wydane orzeczenie przez lekarza orzecznika. ZUS może też zakwestionować na tym etapie uznanie wypadku za wypadek przy pracy. 

Definicja wypadku przy pracy

Należy przypomnieć, że za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć pracownika, które nastąpiło:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności bądź poleceń przełożonych,
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy.

Obowiązujące przepisy ustawy wypadkowej eliminują tzw. wypadki bezurazowe, które z punktu widzenia ubezpieczenia społecznego nie mają znaczenia, gdyż nie wywołują żadnych negatywnych skutków w stanie zdrowia osoby ubezpieczonej, a tym samym nie dają jej prawa do świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego.

Definicja wypadku przy pracy zawiera trzy elementy, które muszą wystąpić łącznie: 

• nagłość zdarzenia,
• przyczyna zewnętrzna,
• związek z pracą.

Pojęcie wypadku przy pracy zostało ograniczone tylko do urazu lub śmierci. Uraz oznacza uszkodzenie tkanek ciała lub narządów człowieka wskutek działania czynnika zewnętrznego. Nagłość zdarzenia jako element składowy pojęcia wypadku przy pracy dotyczy czasu działania przyczyny zewnętrznej i oznacza czas przebiegu zdarzenia zewnętrznego. O nagłości można mówić wówczas, gdy zdarzenie trwa przez okres nieprzekraczający dniówki roboczej, czyli do wypadku doszło między rozpoczęciem a zakończeniem pracy. Nie jest wypadkiem przy pracy zdarzenie, którego następstwa chorobowe występują po okresie znacznie przekraczającym jedną dniówkę roboczą (wyrok SN z 18 marca 1999 r., II UKN 523/98, OSNP 2000/10/396).

Do uznania zdarzenia za wypadek przy pracy wystarcza tzw. współistnienie przyczyn. Zawsze musi zadziałać przyczyna zewnętrzna, ale nie musi być ona jedyną przyczyną wypadku. 

Ta zasada znajduje zastosowanie wtedy, gdy samoistne schorzenie, obok przyczyny zewnętrznej, staje się przyczyną wypadku. Zatem gdyby nie nałożyły się na siebie jednocześnie dwie przyczyny, mogłoby w ogóle nie dojść np. do zawału serca i nie byłoby mowy o wypadku. Są jednak takie zdarzenia, do których dochodzi wyłącznie wskutek działania przyczyny zewnętrznej, np. niefortunny odruch pracownika - jego nieskoordynowane poruszenie się, powodujące potknięcie się i upadek nawet na gładkiej powierzchni. W odniesieniu do wypadku przy pracy zewnętrzny charakter oznacza, że przyczyna zdarzeń losowych powodujących uraz lub śmierć musi istnieć poza organizmem pracownika i nie może wynikać z jego właściwości. Taką przyczyną mogą być zjawiska natury mechanicznej, termicznej i chemicznej. To także działanie innego pracownika lub osoby postronnej oraz zwierząt. 

Tak jak wskazano wcześniej, przyczyna zewnętrzna nie musi być wyłączną przyczyną wypadku. Wystarczy, że przyczyni się ona jedynie do powstania uszczerbku na zdrowiu. Związku przyczynowego szkody z przyczyną zewnętrzną nie przerywają także inne przyczyny uboczne. Gdy przyczyna wypadku ma charakter mieszany, wystarczy, jeśli zostanie wykazane, że bez czynnika zewnętrznego zdarzenie nie miałoby szkodliwego skutku. 

Obowiązek ustalenia przyczyn i okoliczności wypadku podczas pracy zdalnej

W sytuacji wypadku przy pracy zdalnej pracodawca jest zobowiązany uwzględnić fakt, że praca jest wykonywana poza siedzibą lub miejscem prowadzenia przez niego działalności. Będzie to zazwyczaj miejsce zamieszkania pracownika, a więc takie, którego pracodawca nie nadzoruje. Bez względu na to pracodawca jest zobowiązany podjąć niezbędne działania eliminujące lub ograniczające zagrożenie w miejscu wykonywania pracy zdalnej, zapewnić udzielenie pierwszej pomocy osobom poszkodowanym i ustalić okoliczności oraz przyczyny wypadku, a także zastosować środki zapobiegające podobnym zdarzeniom w przyszłości. 

Pracodawca dokonuje oględzin miejsca wypadku po zgłoszeniu wypadku przy pracy zdalnej w terminie uzgodnionym przez pracownika albo jego domownika, jeżeli pracownik ze względu na stan zdrowia nie będzie w stanie uzgodnić tego terminu, i członków zespołu powypadkowego. Zespół powypadkowy może odstąpić od oględzin i ustalić okoliczności wypadku przy pracy zdalnej na podstawie posiadanych informacji oraz własnej wiedzy i doświadczenia zawodowego, a także pozyskanej dokumentacji.

POWOŁANE ORZECZENIA SĄDÓW:

• wyrok SN z 18 marca 1999 r. (II UKN 523/98, OSNP 2000/10/396)

Anna Michalska

specjalista ds. ubezpieczeń społecznych