Jak ZUS kontroluje przedsiębiorcę przebywającego na zwolnieniu lekarskim

Przedsiębiorca podlegający ubezpieczeniu chorobowemu może korzystać ze świadczeń z tytułu niezdolności do wykonywania pracy. Tak jak w przypadku innych ubezpieczonych (pracowników czy zleceniobiorców objętych tym ubezpieczeniem i otrzymujących zasiłki chorobowe) przedsiębiorca na zwolnieniu lekarskim z prawem do świadczeń chorobowych podlega kontroli w zakresie prawidłowości jego wykorzystania. Jeżeli w tym czasie wykonuje pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z jego przeznaczeniem, traci prawo do zasiłku za cały okres tego zwolnienia.

Do ubezpieczenia chorobowego, które ma dobrowolny charakter i z tytułu którego przysługuje prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego, może przystąpić osoba fizyczna objęta obowiązkowo ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi, w tym m.in. osoba prowadząca pozarolniczą działalność.

Ubezpieczenie chorobowe osoby prowadzącej pozarolniczą działalność

Do grupy osób ubezpieczonych objętych co do zasady obowiązkiem ubezpieczeń emerytalnego i rentowych, które mogą przystąpić do ubezpieczenia chorobowego, należą też osoby prowadzące pozarolniczą działalność. Za takie osoby są uważane:

• osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą na podstawie przepisów ustawy z 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców lub innych przepisów szczególnych (z wyjątkiem osób fizycznych korzystających na warunkach określonych ww. ustawą ze zwolnienia w opłacaniu składek na ubezpieczenia społeczne przez okres 6 miesięcy od dnia podjęcia działalności gospodarczej - tzw. ulga na start);
• twórca i artysta;
• osoba prowadząca działalność w zakresie wolnego zawodu:

- w rozumieniu przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

- z której przychody są przychodami z działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych;

• wspólnik jednoosobowej spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz wspólnicy spółki jawnej, komandytowej lub partnerskiej;
• osoba prowadząca publiczną lub niepubliczną szkołę, inną formę wychowania przedszkolnego, placówkę lub ich zespół, na podstawie przepisów ustawy z 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe.

W przypadku gdy osoby te staną się niezdolne do wykonywania pracy w ramach prowadzonej działalności, zasadniczo po upływie okresu wyczekiwania (po 90 dniach) nabywają prawo do świadczeń chorobowych. Jedną z istotnych odrębności w tym zakresie w porównaniu z osobami podlegającymi obowiązkowo ubezpieczeniu chorobowemu jest podstawa wymiaru składek na to ubezpieczenie. Miesięczna podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe przedsiębiorcy nie może bowiem przekroczyć 250% przeciętnego prognozowanego wynagrodzenia na dany rok kalendarzowy (w 2019 r. jest to 11 912,50 zł). O ile samo przystąpienie przedsiębiorcy do ubezpieczenia chorobowego nie podlega kontroli ZUS, o tyle często dochodzi do tego w przypadku rozpoczęcia korzystania przez przedsiębiorcę ze zwolnienia lekarskiego i ubiegania się o zasiłek za ten okres.

Kontrola niezdolności do pracy przedsiębiorcy

ZUS przeprowadza, tak jak w przypadku innych ubezpieczonych, kontrole prawidłowości wykorzystywania przez przedsiębiorcę zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby. Kontrola polega na ustaleniu, czy ubezpieczony przedsiębiorca w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, a także zwolniony od pracy w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zwalczaniu chorób zakaźnych lub o zwalczaniu gruźlicy:

• nie wykonuje pracy zarobkowej,
• nie wykorzystuje zwolnienia lekarskiego od pracy w sposób niezgodny z jego celem.

Jeżeli oraca jest wykonywana lub zwolnienie wykorzystywane jest niezgodnie z jego celem przedsiębiorca traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres kwestionowanego zwolnienia. Celem zwolnienia lekarskiego jest bowiem jak najszybsze odzyskanie zdolności do pracy.

Przedsiębiorców przebywających na zwolnieniach lekarskich z prawem do świadczeń z tego tytułu kontroluje ZUS.

Kierunek wykładni określeń - czym jest: "wykonywanie pracy zarobkowej" oraz "wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem" - wyznacza orzecznictwo Sądu Najwyższego.

Wykonywanie pracy zarobkowej

Za pracę zarobkową uważa się wykonywanie wszelkich czynności, w wyniku których ubezpieczony przedsiębiorca uzyskuje przychód. Nie ma znaczenia podstawa wykonywania pracy. Jeżeli przedsiębiorca przebywa na zwolnieniu lekarskim i ubiega się o zasiłek chorobowy za ten okres, oznacza to, że nie może w tym czasie podejmować żadnej aktywności zawodowej, która przyniosłaby mu korzyść. Zasiłek chorobowy przysługuje bowiem tylko wówczas, gdy choroba uniemożliwia uzyskiwanie dochodu z pracy, natomiast nie przysługuje za okresy wykonywania pracy (uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z 26 lipca 2011 r., I PK 22/11, OSNP 2012/19-20/235). Wykonywanie pracy zarobkowej w okresie orzeczonej niezdolności do pracy stanowi samodzielną przesłankę utraty prawa do zasiłku, odrębną od wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w sposób niezgodny z jego celem (wyrok Sądu Najwyższego z 25 kwietnia 2013 r., I UK 606/12).

Tylko sporadyczna, wymuszona okolicznościami, aktywność zawodowa może usprawiedliwiać zachowanie prawa do zasiłku chorobowego. W innych przypadkach za okres niezdolności do pracy, w czasie której ubezpieczony wykonuje pracę zarobkową, nie należy się zasiłek, lecz wynagrodzenie, przy czym nie jest niezbędne, aby wykonywana praca była niezgodna z celem zwolnienia lekarskiego.

PRZYKŁAD

Przedsiębiorca będący osobą fizyczną prowadzącą pozarolniczą działalność gospodarczą przebywał we wrześniu 2019 r. na 14-dniowym zwolnieniu lekarskim z powodu choroby, za którą przysługuje mu zasiłek chorobowy. Jednocześnie osoba ta jest zatrudniona w niepełnym wymiarze czasu pracy w spółce z o.o. Wykonywanie pracy na etacie pozbawi przedsiębiorcę zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Należy przy tym odróżnić wykonywanie pracy zarobkowej od czynności formalnoprawnych polegających na załatwianiu przez przedsiębiorcę niezbędnych spraw służących utrzymaniu bieżącej działalności przedsiębiorstwa i niewykraczających poza jej normalny zakres. W wyroku z 4 kwietnia 2012 r. (II UK 186/11) Sąd Najwyższy uznał, że:

SN

(...) nie stanowi więc (…) pracy zarobkowej, uzyskiwanie w trakcie korzystania ze zwolnienia lekarskiego dochodów, niepołączonych z osobistym świadczeniem pracy, np. podpisywanie w trakcie zwolnienia lekarskiego dokumentów finansowych sporządzonych przez inną osobę oraz formalnoprawne tylko prowadzenie jednoosobowej działalności gospodarczej, jeśli osoba ją prowadząca jest równocześnie pracodawcą i wyłącznie w zakresie jej obowiązków leży nadzór nad działalnością firmy.

Ponadto w wyroku z 17 stycznia 2002 r. (II UKN 710/00, OSNP 2003/20/498) Sąd Najwyższy stwierdził, że prawo do zasiłku chorobowego przysługuje w przypadku podpisania w trakcie zwolnienia lekarskiego dokumentów finansowych. Takie działanie nie może być traktowane jako prowadzenie działalności gospodarczej powodujące utratę prawa do tego świadczenia. Należy jednak zaznaczyć, że tego rodzaju zachowania powinny mieć charakter incydentalny, a nie powtarzalny. Tylko bowiem sporadyczna, wymuszona okolicznościami aktywność może usprawiedliwiać zachowanie w takich przypadkach prawa do zasiłku (wyrok Sądu Najwyższego z 9 października 2006 r., II UK 44/06, OSNP 2007/19-20/295).

Wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego od pracy niezgodnie z jego celem

Drugą przyczyną o szerszym znaczeniu, której wystąpienie może pozbawić przedsiębiorcę prawa do zasiłku chorobowego, jest korzystanie ze zwolnienia lekarskiego w sposób sprzeczny z jego celem. Chodzi tu o sytuacje, gdy mimo choroby przedsiębiorca podejmuje aktywność (w tym zawodową), która utrudni/wydłuży proces leczenia. Przyjmuje się, że oceny, czy doszło do nieprawidłowego wykorzystywania zwolnienia lekarskiego, należy dokonać z uwzględnieniem:

• rodzaju choroby,
• wskazań lekarskich,
• sytuacji osoby ubezpieczonej.

PRZYKŁAD

Osoba prowadząca jednoosobową działalność gospodarczą była niezdolna do pracy przez cały wrzesień 2019 r. z powodu problemów ortopedycznych. Za ten okres wystąpiła do ZUS o zasiłek chorobowy. Podczas kontroli ZUS okazało się, że w tym czasie przedsiębiorca remontował swój dom, w tym wykonywał prace na znacznej wysokości. Inspektorzy sporządzili protokół szczegółowo opisujący sytuację, której byli świadkami. Na tej podstawie przedsiębiorca został pozbawiony zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia.

Za nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego nie uznaje się zasadniczo również sytuacji, kiedy przedsiębiorca:

• będzie przebywał w czasie trwania leczenia w innym miejscu (np. u rodziny czy znajomych) i powiadomi ZUS o zmianie adresu pobytu w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności,
• podczas zwolnienia lekarskiego wykonuje podstawowe czynności niezbędne do zaspokojenia swoich potrzeb życiowych, zwłaszcza gdy zamieszkuje sam (np. robi zakupy),
• ze wskazań lekarskich wynika, że powinien chodzić na spacery, które są ważnym elementem procesu leczenia i terapii (np. psychiatrycznej),
• uczestniczy w zajęciach szkolnych i nie jest to sprzeczne z zaleceniami lekarza,
• bierze udział we własnym ślubie, a ze wskazań lekarza wynika, że może chodzić.

PODSTAWA PRAWNA:

• art. 4 ust. 1 pkt 2, art. 17 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa - j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 645; ost.zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 1590

• art. 8 ust. 6, art. 11, art. 20 ust. 3 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 300; ost.zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 1655

• art. 18 ust. 1 ustawy z 6 marca 2018 r. - Prawo przedsiębiorców - j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 1292; ost.zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 1495

• § 5, § 9-10 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich - Dz.U. Nr 65, poz. 743

Alicja Kozłowska

specjalista z zakresu prawa pracy i ubezpieczeń, praktyk z wieloletnim doświadczeniem w dziale kadrowo-płacowym