Czy pracownik może ubiegać się o jednorazowe odszkodowanie z ZUS po wypadku przy pracy, jeśli nie korzystał ze zwolnienia lekarskiego

PROBLEM

RADA

UZASADNIENIE

Podstawowym warunkiem ubiegania się o świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego, w tym o jednorazowe odszkodowanie, jest uznanie przez pracodawcę, że zdarzenie, jakiemu uległ pracownik, jest wypadkiem przy pracy. Okoliczność ta musi wynikać z protokołu powypadkowego.

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą:

• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych,
• podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika czynności na rzecz pracodawcy, nawet bez polecenia,
• w czasie pozostawania pracownika w dyspozycji pracodawcy w drodze między siedzibą pracodawcy a miejscem wykonywania obowiązku wynikającego ze stosunku pracy (art. 3 ust. 1 ustawy wypadkowej).

Z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej ubezpieczonemu przysługuje m.in. jednorazowe odszkodowanie, jeżeli doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Odszkodowanie to ze względu na swój charakter (jest świadczeniem z ubezpieczenia społecznego) nie podlega przedawnieniu (wyrok SN z 8 sierpnia 2007 r., II UK 23/07, OSNP 2008/19-20/296).

Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje się po zakończeniu leczenia i rehabilitacji.

Przepisy ustawy wypadkowej ani przepisy wykonawcze do tej ustawy nie warunkują prawa do ubiegania się o jednorazowe odszkodowanie z tytułu doznania uszczerbku na zdrowiu (stałego lub długotrwałego) od przebywania pracownika na zwolnieniu lekarskim z powodu choroby bezpośrednio po wypadku przy pracy, lecz od stanu jego zdrowia po zakończonym leczeniu lub rehabilitacji.

Zatem pracownik, który po wypadku przy pracy nie korzystał ze zwolnienia od pracy z powodu niezdolności do pracy, ale odbywa rehabilitację ręki, ma możliwość wystąpienia do ZUS o jednorazowe odszkodowanie. W tym celu, po zakończonej rehabilitacji, powinien złożyć wniosek o ustalenie jednorazowego odszkodowania do płatnika składek, który kompletuje dokumentację niezbędną do ustalenia uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, spowodowanego wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową, a następnie przekazuje do ZUS właściwego dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego. Żadne przepisy nie określają wzoru takiego wniosku, ale z praktyki wynika, że powinien on zawierać następujące dane:

• datę złożenia wniosku,
• datę wypadku przy pracy,
• dane pracownika ubiegającego się i uprawnionego do odszkodowania,
• dane płatnika składek (pracodawcy, firmy),
• wskazanie właściwego oddziału ZUS,
• wskazanie załączników,
• informację, w jaki sposób ZUS ma przekazać odszkodowanie (nr rachunku lub adres do przekazu pocztowego).

Wzór wniosku ubezpieczonego o jednorazowe odszkodowanie

Wniosek o wypłatę jednorazowego odszkodowania powinien zostać złożony osobiście albo za pośrednictwem pełnomocnika. Aby wniosek został rozpatrzony, należy do niego dołączyć:

• zaświadczenie o stanie zdrowia (OL-9 lub N-9) zawierające m.in. informacje o zakończonym procesie leczenia i rehabilitacji, wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed złożeniem wniosku, oraz ewentualnie dokumentację medyczną;
• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez pracodawcę.

Stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową ustala lekarz orzecznik lub komisja lekarska.

Należy dodać, że przy ustalaniu stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o emeryturach i rentach z FUS dotyczące trybu orzekania o niezdolności do pracy.

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS, która jest wydawana w ciągu 14 dni od dnia:

• otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej,
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Jeżeli w wyniku decyzji zostało ustalone prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS dokonuje z urzędu wypłaty odszkodowania w terminie 30 dni od dnia wydania decyzji. Od decyzji przysługuje odwołanie w trybie i na zasadach określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych.

Warto dodać, że mimo uznania zdarzenia za wypadek przy pracy i określenia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, ubezpieczony może nie otrzymać jednorazowego odszkodowania. Stanie się tak, jeżli zostanie stwierdzone, że wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione naruszenie przez ubezpieczonego przepisów dotyczących ochrony życia i zdrowia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa, albo gdy ubezpieczony przyczynił się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku, będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających lub substancji psychotropowych (art. 21 ust. 1-3 ustawy wypadkowej).

Ponadto ZUS może odmówić prawa do jednorazowego odszkodowania z tzw. przyczyn formalnych (art. 22 ust. 1 ustawy wypadkowej), tj. gdy:

• nie zostanie przedstawiony protokół powypadkowy,
• zdarzenie, któremu uległ pracownik, nie zostanie uznane w protokole powypadkowym za wypadek przy pracy w rozumieniu ustawy wypadkowej,
• protokół powypadkowy lub karta wypadku zawierają stwierdzenia bezpodstawne.

Jeżeli w protokole powypadkowym lub karcie wypadku występują braki formalne, ZUS niezwłocznie zwraca protokół lub kartę wypadku w celu ich uzupełnienia (art. 22 ust. 2 ustawy wypadkowej).

PODSTAWA PRAWNA:

• art. 3 ust. 1, art. 5, art. 11 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych - j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 1205

• art. 234, art. 237 § 1, § 2 ustawy z 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy - j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 1040; ost.zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 1043

• art. 12 ust. 1, art. 13 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych - j.t. Dz.U. z 2019 r. poz. 300; ost.zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 730

• art. 57-57b ustawy z 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych - j.t. Dz.U. z 2018 r. poz. 1270; ost.zm. Dz.U. z 2019 r. poz. 752

• § 1 rozporządzenia Rady Ministrów z 1 lipca 2009 r. w sprawie ustalania okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy - Dz.U. Nr 105, poz. 870

• § 1 i załącznik do rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 24 maja 2019 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy - Dz.U. z 2019 r. poz. 1071

• § 1-3, § 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania - j.t. Dz.U. z 2013 r. poz. 954; ost.zm. Dz.U. z 2018 r. poz. 2403

Aneta Maj

specjalista z zakresu ubezpieczeń społecznych