Blok I. Dane pracownika delegowanego

Należy wpisać dane identyfikacyjne pracownika delegowanego:

● PESEL (lub serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, jeśli numer PESEL nie został nadany),
● imię i nazwisko,
● datę urodzenia,
● obywatelstwo.

Blok II. Dane delegującego pracodawcy

Należy wpisać dane pracodawcy:

● NIP,
● REGON,
● nazwę skróconą i pełną lub nazwisko i imię oraz
● dane adresowe pracodawcy.

Blok III. Dane dotyczące delegowania

Pracodawca wypełnia informacje dotyczące delegowania pracownika. Blok jest podzielony na 9 punktów:

● pkt 1 - pracodawca wskazuje rodzaj zatrudnienia pracownika, tj. na jaki okres jest zawarta umowa, czy został podpisany aneks do umowy o pracę na okres wykonywania pracy za granicą,
● pkt 2 - zawiera informacje dotyczące podlegania przez pracownika bezpośrednio przed wysłaniem ubezpieczeniom w Polsce, np. w KRUS, jako członek rodziny osoby ubezpieczonej,
● pkt 3 i 4 - należy podać kraj, do którego będzie delegowany pracownik oraz okres delegowania,
● pkt 5 - pracodawca podaje poprzednie okresy delegowania pracownika do kraju wskazanego w pkt 3,
● pkt 6-9 zawierają informacje, na podstawie których ZUS może stwierdzić, czy zostały spełnione tzw. warunki delegowania, tj.:

- czy praca za granicą będzie wykonywana na rzecz pracodawcy delegującego,

- który podmiot będzie wypłacał pracownikowi wynagrodzenie,

- czy pracownik w okresie delegowania nie przebywa na urlopie bezpłatnym (chodzi o istnienie więzi między pracownikiem a pracodawcą, który wysyła go do pracy za granicą),

- czy pracownik nie został delegowany w celu zastąpienia innego delegowanego pracownika.

Blok IV. Dane dotyczące charakteru i zakresu prowadzonej działalności

Należy podać:

● pkt 1 - rodzaj wykonywanej działalności według PKD,
● pkt 2 - dane potwierdzające, że w kraju delegowania pracodawca prowadzi znaczną część działalności:
● liczbę pracowników zatrudnionych w Polsce oraz liczbę pracowników delegowanych,
● liczbę umów realizowanych w Polsce i za granicą oraz
● średnie obroty osiągane w Polsce i za granicą.

Pracodawca składa też oświadczenie, że podane przez niego informacje są zgodne ze stanem faktycznym.

Dane osobowe posiadacza (blok 1)

Należy wykazać dane osobowe osoby delegowanej, tj.:

● w poz. 1.1 należy wpisać numer identyfikacyjny, np. PESEL, NIP, a jeżeli tych numerów nie nadano, ubezpieczonemu należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu z odpowiednim oznaczeniem identyfikatora (P - PESEL, N - NIP, D.O. - dowód osobisty, PAS - paszport), a ponadto w odpowiednich polach należy zaznaczyć płeć,
● w poz. od 1.2 do 1.7 należy podać nazwisko, imiona, datę urodzenia, obywatelstwo oraz miejsce urodzenia,
● w poz. 1.8 należy wpisać adres zamieszkania w Polsce,
● w poz. 1.9 należy podać adres państwa pobytu, w którym przebywa ubezpieczony wykonując tam pracę (jeżeli ubezpieczony ma więcej niż jedno miejsce pobytu w państwie wykonywania pracy nie należy wypełniać poz. 1.9.1-1.9.4).

Ustawodawstwo państwa członkowskiego mające zastosowanie (blok 2)

● w poz. 2.1 należy wpisać symbol państwa, którego ustawodawstwo ma zastosowanie (w przypadku polskiego ustawodawstwa należy wpisać PL),
● w poz. 2.2. i 2.3 należy wpisać okres obowiązywania polskiego ustawodawstwa (od-do),
● poz. 2.4 należy zaznaczyć "X", jeżeli ustalone ustawodawstwo nie ma charakteru tymczasowego (dotyczy m.in. pracowników delegowanych, osoby prowadzącej działalność, urzędników służby cywilnej, marynarzy),
● poz. 2.5 należy wypełnić wówczas, gdy ustawodawstwo ma charakter tymczasowy na podstawie art. 16 rozporządzenia (WE) Nr 987/2009 (dotyczy m.in. pracownika wykonującego pracę najemną w kilku państwach członkowskich, osoby wykonującej pracę najemną i pracującej na własny rachunek w różnych państwach, urzędnika służby cywilnej zatrudnionego przez jedno państwo i wykonującego pracę najemną bądź na własny rachunek w innym państwie lub w kilku państwach). Przy zaznaczeniu tej pozycji nie podaje się okresu tymczasowego ustawodawstwa w poz. 2.2-2.3,
● poz. 2.6 wypełnia się tylko wtedy, gdy na mocy art. 87 ust. 8 rozporządzenia (WE) Nr 883/2004 zastosowanie ma poprzednio obowiązujące rozporządzenie (EWG) nr 1408/71. W tym bloku należy zaznaczyć tylko jeden z punktów od 2.4 do 2.6. Jeśli zostanie zaznaczony pkt 2.6, dopuszcza się zaznaczenie również punktu 2.4.

Potwierdzenie Pana/Pani statusu (blok 3)

Należy zaznaczyć właściwe pole ("X"), stosownie do posiadanego statusu:

● poz. 3.1 - gdy oddelegowany jest pracownik najemny,
● poz. 3.2 - gdy pracownik wykonuje pracę najemną w dwóch lub w kilku państwach członkowskich,
● poz. 3.3 - gdy oddelegowanie dotyczy osoby pracującej na własny rachunek,
● poz. 3.4 - gdy oddelegowanie dotyczy osoby pracującej na własny rachunek w dwóch lub w kilku państwach członkowskich,
● poz. 3.5 - gdy osoba jest urzędnikiem służby cywilnej,
● poz. 3.6 - gdy osoba należy do personelu kontraktowego,
● poz. 3.7 - gdy osoba jest marynarzem,
● poz. 3.8 - gdy osoba wykonuje pracę najemną i pracuje na własny rachunek w różnych państwach członkowskich,
● poz. 3.9 - gdy osoba jest urzędnikiem służby cywilnej zatrudnionym przez jedno państwo i wykonującym pracę najemną/pracę na własny rachunek w jednym lub w kilku innych państwach,
● poz. 3.10 - gdy osoba jest członkiem załogi lotniczej i personelu pokładowego,
● poz. 3.11 - gdy do osoby ma zastosowanie uregulowanie wyjątkowe (wyjątek od przepisów - art. 16 rozporządzenia (WE) Nr 883/2004).

Należy zaznaczyć tylko jeden punkt spośród punktów 3.1-3.11.

Informacje o pracodawcy/pracy na własny rachunek (blok 4)

● w poz. 4.1.1 - wstawić "X", jeżeli osoba wykonuje w Polsce pracę najemną (np. na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, jest osobą duchowną),
● w poz. 4.1.2 - wstawić "X", jeżeli osoba wykonuje w Polsce działalność na własny rachunek,
● w poz. 4.2 - wpisać NIP i REGON płatnika składek (pracodawcy lub osoby prowadzącej działalność na własny rachunek), a jeżeli płatnikowi nie nadano tych numerów lub jednego z nich - numer PESEL lub serię i numer dowodu osobistego albo paszportu. Należy również wskazać, jakimi identyfikatorami są poszczególne numery, tj. wpisać pełne nazwy identyfikatorów: NIP, REGON, PESEL, w przypadku dowodu osobistego - D.O., a następnie serię i numer dowodu osobistego, w przypadku paszportu wpisać PAS., a następnie serię i numer paszportu,
● w poz. 4.3 - należy wpisać nazwę lub imię i nazwisko pracodawcy albo osoby prowadzącej działalność na własny rachunek,
● w poz. 4.4.1 - należy wpisać ulicę, numer domu i mieszkania,
● w poz. 4.4.2 - należy wpisać PL,
● w poz. 4.4.3 - należy wpisać miasto,
● w poz. 4.4.4 - należy wpisać kod pocztowy.

Informacje o pracodawcy/pracy na własny rachunek w miejscu wykonywania pracy (blok 5)

● w poz. 5.1 należy wpisać nazwę/nazwy firmy/firm lub statku/portu macierzystego, gdzie jest wykonywana praca najemna lub praca na własny rachunek. Można podać również numery identyfikacyjne tych firm, jeżeli są znane. Nie należy wypełniać tej pozycji, gdy pracownik nie wykonuje pracy w konkretnym przedsiębiorstwie albo nazwa firmy/kilku firm nie jest znana. Jeżeli w poz. 5.1 nie zostały wymienione konkretne nazwy firm, należy wpisać adres miejsc wykonywania pracy za granicą,
● w poz. 5.2 należy podać adresy firmy/firm lub statku/portu macierzystego wymienione w poz. 5.1 zachowując ustaloną kolejność.
● w poz. 5.3 należy zaznaczyć, jeżeli nie jest możliwe określenie stałego adresu (np. ze względu na specyfikę pracy), wówczas w poz. 5.2 należy podać jak najbardziej dokładny, możliwy do ustalenia adres. W przypadku wykonywania pracy we wszystkich państwach UE można wpisać "wszystkie kraje UE" (dotyczy to głównie kierowców transportu).

Instytucja wypełniająca formularz (blok 6)

Blok ten wypełnia właściwa jednostka terenowa ZUS. Oprócz danych identyfikacyjnych i adresowych poświadczenie musi zawierać datę potwierdzenia oraz podpis i pieczęć pracownika ZUS.